一、充分认识职工医疗保险制度改革的重要意义

加快建立城镇职工基本医疗保险制度，是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础性建设，是建立社会主义市场经济体制的必然要求，是发展经济、促进社会进步的必要条件，关系到改善人民生活、维护社会公平和社会稳定，关系到国家的长治久安，是一项功在当今、惠及千秋的根本性制度建设，是实现我国跨世纪战略目标所作出的重大决策，也是“三个代表”思想的重要体现。它不仅可以大大推进我国社会主义市场经济体制改革进程，而且将为实现国家现代化奠定坚实的基础。当前，建立和完善职工医疗保险制度，关系到铁路实现跨越式发展、减员增效和再就业工程能否顺利推进的大问题。因此，建立医疗保险制度，使铁路职工老有所病有所医，为职工提供基本医疗保险，对于实现新世纪铁路改革与发展的宏伟目标至关重要。

实施职工医疗保险制度改革，也是集团适应社会主义市场经济体制的必然要求和一项基础性建设。建立职工基本医疗保险制度，是深化集团内部改革，发展集团经济、促进铁路运输生产，改善职工生活、维护医疗公平和铁路稳定的大事，也是实现铁路跨越式发展的重要保证。通过改革职工医疗保险制度，从制度上保障了职工基本医疗服务，稳定了医疗费用的筹集渠道，拓宽了共济范围，强化了职工自我保障意识，提高了企业职工个人抵抗疾病风险能力，有利于稳定职工队伍，也将有力地促进医疗机构降低服务成本，提高服务质量，使广大职工群众的健康医疗水平不断得到提高。驻粤医疗保险制度改革正是顺应改革的历史潮流而积极投入的一项改革。为此，我们要深刻认识这项工作的重大意义。

二、工厂职工医疗保险参保模式的优势

职工医疗保险参保模式的确定和有关政策的制定，充分利用了国家和广东省、广州市医疗保险政策的空间，充分考虑了职工的根本利益。目前选定的参保模式对企业和职工比较有利，主要体现在：

1．在严格执行国家、广东省、广州市医疗保险政策的基础上，拥有一定考虑企业、铁路参保人员、铁路医疗机构利益的主动权。

2．不同地区职工医疗保险待遇完全一致，克服了跨不同统筹地区的同一单位职工，医疗保障水平不同的弊端，稳定了职工队伍。

3．在建立职工基本医疗保险制度的同时，同步建立企业补充医疗保险、离休等人员医疗保障和家属住院医疗保险制度，将解决企业特殊人群（离休人员、老战士、干等乙级以上革命伤残军人、职工家属）的医疗保险待遇，平衡了驻湘、驻粤有关医疗保险待遇水平。

4．充分利用了现有的铁路卫生资源，基本保证了铁路医疗机构在医疗保险制度改革中清算费用的来源，一定程度上保护了铁路医疗机构的利益。

5．职工除选择铁路医院作为医疗保险定点医院外，还可选择一些有医疗保险定点医疗机构资格的地方医院就医，解决了由于铁路点多线长、流动分散，沿线职工家属就医的困难，避免了大量的异地医疗，维护了参保人利益，方便职工就医。

6．为职工开设地方定点医院就医，也为铁路医院引入了竞争争机制，医院可利用医疗保险制度改革这一契机，加快内部用工制度、分配制度、财务会计制度的改革，从而强化内部管理，加强职业道德建设，规范服务行为。同时进一步推动了企业主辅分离，医院移交地方管理的改革工作。

三、集团公司驻粤职工医疗保险制度改革政策体系的主要内容

（一）基本医疗保险

1．参保对象。（1）广铁集团公司驻粤所有用人单位，包括铁通广东分公司、三茂股份和实业公司及与之形成劳动关系的职工；（2）上述单位按月领取养老金的退休人员；（3）驻粤所有用人单位辖管的集体企业职工和退休人员。

2．保险费的征缴。（1）职工个人按其缴费基数的2%，用人单位按其缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。（2）用人单位为本单位每个退休人员缴纳过渡性基本医疗保险金，以缴费基数的7.5%按月缴纳（需要缴足十年），退休人员个人不缴费。

3．统筹基金。（1）构成：用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡性基本医疗保险金划入个人帐户后的剩余部分；统筹基金的利息；按规定收取的滞纳金；其他合法收入。（2）支付比例：当年起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付。统筹基金支付比例为：在职职工：一级医院为90%；二级医院为85%；三级医院为80%；退休人员：一级医院为93%；二级医院为89.5%；三级医院为86%。（3）最高支付限额：参保人住院和门诊特定项目的基本医疗保险费用，当年度最高支付限额为上年度驻粤铁路职工年平均工资的4倍（广州市约为75888元）。

4．个人帐户。（1）构成：在职职工个人缴费；用人单位缴纳的基本医疗保险费、过渡性基本医疗保险金中划入的基础金和按规定比例划入个人帐户的部分；个人帐户的利息：其他合法收入；基础金为每人每年100元。（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费、过渡性基本医疗保险金中划入个人帐户比例为：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度驻粤铁路职工月平均工资。35周岁以下为基数的1%；满35周岁至45刚刚以下为基数的2%；满45刚刚至退休前为基数的2.8%；退休人员为基数的5.1%。（3）支付范围：普通门诊、急诊、住院、门诊特定项目的基本医疗保险费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；起付标准以上至最高限额以下，按比例应由个人负担的费用；持处方到令售药店配药，或者购买非处方药的费用。

5．住院起付标准。住院基本医疗保险费用统筹基金的起付标准，按就医地点不同规定两种起付标准（广州地区、非广州地区）。

广州地区起付标准：以上年度驻粤铁路职工年平均工资为基数，参保人每次住院按以下比例：

（1）在职职工：一级医院为基数的4%（约759元）；二级医院为基数的6%（约1134元）；三级医院为基数的10%（约1897元）。

（2）退休人员：一级医院为基数的2.8%（约531元）；二级医院为基数的4.2%（约797元）；三级医院为基数的7%（约1328元）。

非广州地区起付标准：参保人每次住院分别为广州地区起付标准的60%。

6．门诊特定项目。开设门诊特定项目（急诊留院观察、家庭病床、特殊病种、特殊治疗、特殊检查），发生的医疗费用由统筹基金和个人按比例分担，并规定了统筹基金起付标准和最高支付限额。

7．定点医疗机构和定点零售药店选择。驻粤铁路医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的选择，除选择取得当地医疗保险部门定点医院资格的铁路医院为定点医疗机构外，还在铁路职工居住、工作密集的地区选择1家二级、1家三级地方医院和1至3家零售药店作为驻粤参保人员的定点医院和定点零售药店。

（二）重大疾病医疗补助

凡参加了基本医疗保险的参保人必须参加重大疾病医疗补助。用人单位要为其所属的参保人每人每月按上年度驻粤铁路职工月平均工资的0.26%缴纳重大疾病医疗补助金。参保人年度累计超过统筹基金最高支付限额对应的基本医疗保险费用，由重大疾病医疗补助金按90%支付至10万地名，个人负担10%；超过重大疾病医疗补助金支付10万元对应的基本医疗费用，重大疟疾医疗补助金按95%支付至15万元，个人负担5%。

（三）企业补充医疗保险

补充保险费由参保单位缴纳。缴费率为上年度职工工资总额的1%至4%。补充保险费支付范围：

（1）基本医疗保险范围内的有关自付费用的补助。

参保人年住院统筹基金起付标准以上，最高限额以下个人按比例支付的费用，补充保险补助30%；最高限额以上，由重大疾病医疗补助至15万元以内，其个人对应的基本医疗费用按比例支付的费用，补充保险补助50%；超过重大疾病医疗互助最高支付限额以上的医疗费用，补充保险补助80%。

（2）职工家属住院医疗保险费用不足部分的补助。

（四）职工家属住院医疗保险

职工家属住院医疗保险以自愿参加为原则，仅限于住院期间的基本医疗保险，门诊发生的医疗费用由个人支付。符合铁道部《铁路职工医疗保障制度改革实施意见》（铁办〔1997〕121号）所规定的驻粤铁路参保人的供养直系亲属都可以参保。家属参保人每人每年缴纳家属保险费150元。享受相应的基本医疗待遇。

（五）离休人员医疗保障

离休人员医疗保障费的筹集，按驻粤铁路统筹地区职工上年度工资总额的1%筹集。医疗保障待遇为：离休人员、“老工人”的医疗费用，除按规定需由本人自费以外的部分，全部由离休人员医疗保障费负担。同时对于医疗费用达不到下列标准的人员，节余部分以现金形式发给本人。老红军为8000元；厅局级（含）离休人员为6500元；处级（含）以下离休人员为5000元（以上三个级别的划分按广州市的规定）；“老工人”为4000元。

（六）生育、计划生育医疗费用管理办法

在驻粤铁路职工生育保险没有建立以前，参加了驻粤铁路职工基本医疗保险的参保人员享受此待遇。用人单位按上年度职工工资总额的0.4%按月缴纳，个人不需缴纳生育和计划生育医疗费。生育、计划生育医疗费支付女职工的产前检查；女职工分娩时所发生必需的医疗费；放置或取出宫内节育器及男女参保人员的绝育、复通手述；中止妊娠必需的医疗费。

城镇职工基本医疗保险制度，是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。实施职工医疗保险制度改革，建立职工基本医疗保险制度，是深化集团公司内部改革，强化集团公司运输经营、促进铁路铁路运输安全，改善职工生活、维护医疗公平和铁路稳定的大事，也是实现铁路跨越式发展的重要保证。

企业文化部
人力资源部

二OO四年八月三日